اهمیت بالینی
فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری | فلج مغزی گروهی از اختلالات مشخص کنترل غیرطبیعی حرکت یا وضعیت است که به علت آسیب غیر پیشرونده و یا معلولیت مغز جنین در حال رشد یا نوزاد به وجود می آید. فلج مغزی یکی از علل ناتوانی مزمن دوران کودکی است و000،200 کودک آمریکایی بین سنین ۳ تا ۱۳ سال را تحت تأثیر قرار می دهد. یک عامل عمده فلج مغزی تولد زودرس است و تا ۵۰ برابر خطر را در مقایسه با آنهایی که به موقع متولد شده اند افزایش می دهد. در واقع پره ماچوریتی با نیمی از فلج های مغزی در ارتباط است.
پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی فلج مغزی به طور کامل شناخته نشده است. عوامل مرتبط عبارت اند از اختلالات ژنتیکی، ترومبوفیلی و عفونت مادر یا تب در دوره قبل از زایمان. حوادث آسفیکسی حین زایمان بخش کوچکی از علل افزایش فلج مغزی است. مغز جنین در برابر اثرات مخرب سیتوکین ها و اسیدهای آمینه محرک التهابی منجر شونده به زایمان زودرس خود به خود، آسیب پذیر است. حدود نیمی از موارد فلج مغزی در نوزادان نارس با ناهنجاری های شدید جمجمه ای در سونوگرافی مثل لکومالاسی سیستیک پری ونتریکولار و یا خونریزی داخل بطنی گرید ۳ یا ۴ پیشگویی می شود.
تشخیص
موارد تشدید فلج مغزی در سال اول زندگی تشخیص داده می شود. انواع خفیف تر فلج مغزی ممکن است پایدار نماند و به این ترتیب یک تشخیص قطعی باید تا سن حداقل ۲ سالگی به تأخیر بیفتد. فلج مغزی براساس سه عامل زیر توسط یک درمانگر آموزش دیده و با تجربه تشخیص داده شود: 1- حداقل ۳۰ درصد تأخیر در مراحل رشد حرکتی عمده 2- اختلالات در حالت عضلانی مانند عدم رفلکس تاندون عمقی یا ۴+ و یا اختلالات حرکتی مانند عدم تقارن در راه رفتن و قرارگیری 3- تداوم بدوی یا عدم وجود عکس العمل های محافظ حداقل ۲ مورد از این ۳ مورد باید وجود داشته باشد. هنگامی که فلج مغزی تشخیص داده شد، مقیاس طبقه بندی عملکرد حرکتی عمده می تواند برای ارزیابی شدت فلج مغزی استفاده شود.
پیشگیری
فلج مغزی نوزادان در دوران بارداری | سولفات منیزیوم(MgSO4) داده شده به مادران در حال زایمان زودرس می تواند از فلج مغزی در فرزندانشان پیشگیری کند. این موضوع اولین بار توسط کارین نلسون و جودی گرزر طی یک مطالعه مورد – شاهد پیشنهاد شد. از زمان این گزارش، سه مطالعات بزرگ، تصادفی کنترل شده با پلاسبو بر روی سولفات منیزیوم قبل از تولد برای محافظت عصبی جنین انجام و گزارش شده است. نتایج این مطالعات از مصرف MgSO4 برای کاهش خطر ابتلا به فلج مغزی در بازماندگان تولد زودرس حمایت می کند. در این مطالعات از سه رژیم مختلف درمانی استفاده شده بود : ۱- شش گرم لودینگ دوز MgSO4 و سپس ۲ گرم در ساعت ۲- چهار گرم لودینگ دوز MgSO4 و سپس ۱ گرم در ساعت (کروتر) ۳- تک دوز ۴گرم لودینگ سولفات (مارت) مصرف MgSO4 با کاهش قابل توجهی در فلج مغزی، بدون تأثیر بر جنین یا مرگ و میر نوزاد همراه بود. در چهار مطالعه (۴۴۴۶ کوک) محافظت عصبی پیامد ویژه سولفات منیزیوم بود. در این مطالعات، MgSO4 با کاهش در نتیجه ترکیبی فلج مغزی یا مرگ جنین/ نوزاد نیز همراه بود. گیبنز و همکارانش تجربه بیمارستانشان را در اجرای پروتکل MgSO4 برای محافظت عصبی گزارش دادند. درصد بالایی از زنان واجد شرایط، تحت درمان قرار گرفتند و هیچ عارضه مادری و یا پری ناتال مربوط به پروتکل وجود نداشت. درمان ۶۳ زن در معرض زایمان پره ترم قبل از ۳۲ هفته از یک مورد فلج مغزی متوسط یا شدید جلوگیری می کند. برخلاف اینکه درمان ۱۰۰ زن مبتلا به پره اکلامپسی برای جلوگیری از یک مورد اکلامپسی لازم است.
عوارض
اگرچه MgSO4 حاشیه امن بالایی دارد و یا هیچ رویداد تهدید کننده حیاتی در بررسی کوکران بر روی 3000 مادر، رخ نداد. باید تنها با نظارت دقیق رفلکس های مادر (از بین رفتن رفلکس های عصبی- عضلانی در غلظت های منیزیوم MEq 10 و بالاتر رخ می دهد) و خروجی ادرار (منیزیوم دفع ادراری دارد) استفاده شود. مصرف MgSO4 در اختلال عملکرد کلیوی نیازمند توجه ویژه است. در موارد شک به هیپرمنیزیمی قابل توجه باید غلظت سرمی منیزیوم چک شود و در بسیاری از موارد تزریق آن قطع شده و ارزیابی شود. اختلال تنفسی واضح و حتی ایست قلبی – تنفسی به صورت نادرتر با تجویز 1 گرم کلسیم گلوکونات داخل وریدی، توقف تزریق MgSO4 و حمایت تهویه ای در صورت لزوم درمان می شود. (برای تسهیل استفاده مطمئن از MgSO4 در محافظت عصبی جنین، ACOG چک لیست ارائه کرده است.)
نتیجه گیری
مصرف MgSO4 باعث بهبود پروگنوز تکامل عصبی جنین های نارس می شود. در ایالات متحده، 2% از زنان قبل از 32 هفته زایمان می کنند، اگر همه آنها MgSO4 را برای محافظت عصبی جنین دریافت کنند، بیش از 1000 کودک در سال در ایالات متحده می توانند از فلج مغزی ناتوان کننده در امان باشند.